Kehamilan dan Permasalahannya

DEFENISI KEHAMILAN DAN TRIMESTER 

Periode antepartum atau kehamilan adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan. Periode kehamilan dibagi menjadi 3 tahap yang dikenal dengan istilah trimester (3 bulan), yang masing-masing terdiri dari:

1. Trimester pertama, yaitu 13 minggu atau 3 bulan menurut hitungan kalender. Trimester pertama secara umum dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke-12 (12 minggu) 
2. Trimester ke-2 pada minggu ke 13 hingga ke 27 (15 minggu) 
3. Trimester ke tiga pada minggu ke-28 hingga ke-40 (13 minggu). 

(Varney H, 2010, Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Penerbit Buku Kedoteran EGC, Jakarta) 

 
PATHOLOGI KEHAMILAN

Patologi kehamilan adalah penyulit atau gangguan atau komplikasi yang menyertai ibu saat hamil. Patologi merupakan cabang bidang kedokteran yang berkaitan dengan ciri-ciri dan perkembangan penyakit melalui analisis perubahan fungsi atau keadaan bagian tubuh. Bidang patologi terdiri atas patologi anatomi dan patologi klinik. Ahli patologi anatomi membuat kajian dengan mengkaji organ sedangkan ahli patologi klinik mengkaji perubahan pada fungsi yang nyata pada fisiologis tubuh.

 (Sujiyatini, dkk. 2009. Asuhan Patologi Kebidanan. Jakarta: Nuha Medika) 

 

Sering kali perempuan yang mengalami kehamilan pertama memiliki banyak kecemasan dan kewaspadaan ekstra, yang menimbulkan kesalahan persepsi akan keadaan kehamilan bermasalah (patologi) yang sebenarnya. ketidaknyamanan akibat perubahan fisiologis tubuh selama hamil yang menimbulkan keluhan-keluhan diluar dari biasa menjadi suatu pencetus kecemasan. sebenarnya jika ibu tetap tenang dan mencoba memahami  perubahan yang terjadi, kecemasan berlebih tidak perlu dilakukan.

seperti halnya periode kehamilan, permasalahan yang terjadi selama hamil mengikuti pola perkembangan kehamilan (janin). masalah-masalah yang sering kali muncul, diantaranya :

TRIMESTER I

   Keadaan mual muntah yang sering kali dianggap biasa harus menjadi suatu kewaspadaan jika menyebabkan penurunan berat badan, mempengaruhi aktifitas sehari-hari dan menyebabkan penurunan tingkat emosi dan kekuatan. keadaan ini dikenal dengan istilah HIPEREMESIS GRAVIDARUM

    Perdarahan yang terjadi pada kehamilan bulan-bulan pertama menjadi ancaman bagi janin. keluarnya darah dari jalan lahir menjadi suatu pencir terjadinya ketidaksejahteraan pada perkembangan janin. Perdarahan pada awal kehamilan dapat menjadi penanda terjadinya kesalahan dalam pembentukan sel-sel janin (hamil anggur-MOLAHIDATIDOSA, kehamilan diluar kandungan-KET (KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU),  sel berkembang tanpa adanya inti janin-BLIGHTED OVUM)

Selain karna gangguan  perkembangan janin, keguguran-ABORTUS, menjadi penyebab perdarahan di awal kehamilan yang sering diketahui oleh perempuan hamil awam.

(A.Siazon.2010; Akhtar M,2012; AJOG,2011;A.Kampono, 2009- Irianti, dkk 2014)

TRIMESTER II dan TRIMESTER III

Anemia

    Defenisi Anemi Yang dimaksud dengan anemia kehamilan adalah jka kadar hemoglobin < 11 gr/dl pada kehamilan trimester 1 dan 3, atau jika kadar hemoglobin. Anemia pada kehamilan merupakan hal yang paling sering terjadi dan hampir menjadi salah satu faktor penyebab terjadinya masalah selama kehamilan, ataupun menjadi dampak dari masalah pada kehamilan. Seringkali kita salah menafsirkan mengenai anemia karena kehamilan dan anemia yang terjadi jauh sebelum kehamilan berlangsung. 

   Anemia yang disebabkan karena kehamilan merupakan penurunan kadar haemoglonin akibat dari kehamilan yang terjadi (pada trimester I diakibatkan asupan nutrisi yang tidak terpenuhi dengan baik akibat mual bahkan muntahdan atau seiring pertambahan jumlah plasma darah untuk memenuhi kebutuhan janin yang mengakibatkan darah menjadi encer-pada trimester II akhir menjelang trimester III). Sedangkan anemia yang terjadi jauh sebelum kehamilan, yaitu kadar haemoglobin dibawah kadar seharusnya yang diakibatkan karena asupan makanan yang tidak baik atau akibat dari permasalahan yang berhubungan dengan darah (mentruasi banyak, malaria, penyakit darah lainnya)

Perdarahan

    Perdarahan yang terjadi pada Trimester II dan III berbeda dengan perdarahan yang terjadi pada Trimester I. pada periode ini perdarahan dapat diakibatkan karena lepasnya selaput plasenta (ari-ari) dari dinding rahim (tempat tertanamnya) atau karena penanaman plasenta yang tidak pada seharusnya (fundus-bagian atas rahim, alih-alih tertanam pada bagian bawah rahim sehingga menimbulkan perdarahan saat selaput terlepas akibat dari rangsangan mulas yang menyebabkan mulut rahim terbuka). Lepasnya selaput/bagian plasenta dari tempat tertanam dikenal dengan sebutan ABRUPTIO PLASENTA/SOLUTIO PLASENTA. Sedangkan penanaman plasenta pada bagian bawah rahim dikenal dengan PLASENTA PREVIA.

  

Peningkatan tekanan darah

       Tekanan darah selama hamil akan mengalami peningkatan secara wajar (5-10 poin dari rerata tekanan darah sebelum hamil). Namun pada keadaan bermasalah, peningkatan tekanan darah yang drastis dapat terjadi. peningkatan tekanan darah ini dapat disebabkan karena sebelumnya memiliki catatan tekanan darah tinggi ataupun tekanan darah meningkat secara drastis akibat dari kehamilan. Peningkatan tekanan darah ini akan menjadi permasalahan bagi kehamilan, sehingga diperlukan pemantauan khusus dan inten. Jika peningkatan tekanan darah yang terjadi diikuti dengan tanda fisik seperti adanya bengkak (tidak hanya pada tungkai kaki, karena seiring besarnya kehamilan maka bengkak pada kaki merupakan hal lazim yang dialami oleh 90% wanita hamil) pada wajah dan tangan, disertai pandangan yang berkunang-kunang, hal ini merupakan tanda bahaya saat hamil. kehamilan disertai tanda tersebut, harus dilakukan pemeriksaan laboratorium pendukung, yaitu air seni (urine). pemeriksaan yang dimaksud adalah pemeriksaan protein dalam urine. jika didapatkan adanya protein dalam urine menyertai tanda-tanda yang telah dipaparkan di atas maka kehamilan yang dialami disertai PREEKLAMSIA. Keadaan ini sangat tidak menguntungkan bagi ibu dan janin. selain dapat memperparah keadaan ibu (jika disertai kejang-EKLAMSIA, dan menyebabkan masalah lain yang dapat mengancam keselamatan ibu- eklamsia menjadi penyebab kematian ibu terbanyak setelah perdarahan di Indonesia) dapat mempertinggi kematian janin.

Posisi Janin

     Posisi janin menjadi salah satu penentu apakah proses persalinan dapat dilakukan secara normal (pervaginam) atau secara operatif (perut/abdominal dengan sectio secareae). Posisi janin dinyatakan pasti saat usia kehamilan menginjang 36-38 minggu pada kehamilan pertama dan saat kepala sudah masuk ke pintu panggul pada kehamilan lebih dari satu. posisi janin sungsang (bokong menjadi bagian terbawah dan kepala di bagian atas) menjadi salah satu faktor penyulit saat persalinan. Selain itu, posisi kepala bayi yang tidak sesuai dengan sumbu jalan lahir pun akan menjadi penghambat saat proses persalinan. 

PENYAKIT PENYERTA LAIN

Selain beberapa masalah yang telah diungkapkan sebelumnya, terdapat masalah lain yang dapat terjadi pada setiap periode kehamilan, diantaranya:

1. Pengeluaran lendir tidak normal dari jalan lahir, atau yang dikenal dengan keputihan yang diakibatkan karena penyakit menular seksual. setiap keputihan memiliki ciri tertentu yang menandakan jenis mikroorganisme penyebabnya. namun secara umum hal ini disebabkan karena hubungan seksual yang tidak aman. saat seorang perempuan hamil mengidap keputihan (salah satu tanda penyakit menular seksual-PMS), maka akan berdampak pada kehamilannya. Jika terjadi pada awal kehamilan (Trimester I) dapat menyebabkan keguguran. Pada Trimester II dapat menyebabkan cacat kongenital pada janin, dan pada trimester III dapat menyebabkan gangguan pada pertumbuhan janin dan persalinan sebelum waktunya. pada perempuan yang mengalami hal ini, proses persalinan sangat dianjurkan dilakukan secara operatif.
2. Hepatitis B dan HIV-AIDS
3. Kelainan metabolisme seperti Diabetes Militus (kencing manis), Hipertiroidism (kelebihan hormon tiroid), Sindrom Phospolipid.
4. Infeksi saluran kemih
5. Penyakit saluran pernafasan, seperti Tuberculosis (TBC), Asma, Bronchitis.
6. Penyakit jantung
7. Gangguan Psikologis (depresi) 

keseluruhan isi merupakan hasil sintesa dari beberapa sumber jurnal dan teks book obstetri-ginekologi dan kebidanan, baik dari dalam dan luar negri yang telah dibukukan dengan judul ASUHAN KEHAMILAN BERDASARKAN BUKTI-Paradigma Baru Dalam Asuhan Kebidanan; Sagung Seto, 2014. Penulis Irianti, Dkk)

KEHAMILAN TRIMESTER PERTAMA

DEFENISI KEHAMILAN dan TRIMESTER 

     Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati yang menandai awal periode persalinan. Periode antepartum dibagi menjadi 3 trimester, yang masing-masing terdiri dari 13 minggu atau 3 bulan menurut hitungan kalender. Trimester pertama secara umum dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke-12 (12 minggu), Trimester ke-2 pada minggu ke 13 hingga ke 27 (15 minggu), Trimester ke tiga pada minggu ke-28 hingga ke-40 (13 minggu). 

DIAGNOSIS KEHAMILAN 

     Diagnosis klinis kehamilan sebelum periode menstruasi terlambat selama 2 bulan sulit dilakukan pada sekurang-kurangnya 25% sampai 30% wanita. Diagnosis kehamilan dapat diklasifikasikan pada tanda presumtif (diduga hamil), kemungkinan hamil dan positif (pasti hamil). Tanda dan gejala presumtif kehamilan : 

• Amenore 
• Mual dan muntah (morning sickness) 
• Kelemahan dan keletihan 
• Nausea 
• Payudara terasa penuh 
• Sering berkemih 
•  Berat badan naik 
• Perubahan mood 
• Peningkatan temperatur basal tubuh (basal body temperatur) 
• Pigmentasi pada kulit (striae, cloasma, linea) 

Sedangkan yang menjadi tanda kemungkinan :

• Pembesaran rahim 
• Kontraksi Braxton hiks 
•  Ballottement 

Hasil test kehamilan yang positif Tanda positif : 

•  Ditemukan adanya Denyut jantung janin (DJJ +) 
• Temuan gerakan janin oleh tangan pemeriksa 
• Visualisasi janin dengan alat tekhnik (ultrasound) 

KETIDAKNYAMAN yang SERING TERJADI saat HAMIL

1. Perubahan pada payudara. Perubahan ini karena hormon estrogen yang meningkat sehingga mempengaruhi perkembangan duktus dan pertumbuhan kelenjar payudara, yang akan menstimulasi sistem alveolar. Perubahan ini mengakibatkan payudara terasa menegang, puting susu membesar sehingga memberikan perasaan tidak nyaman pada ibu.  Perempuan hamil akan merasakan hal yang sama, sehingga untuk mengurangi ketidaknyamanan yang terjadi, gunakanlah bra yang menyokong payudara, memberikan rasa nyaman dan jangan terlalu ketat. sebaiknya menggunakan bra  dengan bahan nyaman serta longgar.
2. Keletihan atau Fatique. Hingga kini tidak diketahui dengan jelas penyebabkeletihan pada trimester pertama, namun diduga penyebabnya adalah penurunan kecepatan metabolisme basal (BMR) pada awal kehamilan. Dugaan terakhir ialah bahwa peningkatan kadar hormon progesteron yang menimbulkan kelelahan dan memberi efek mudah tertidur pada ibu hamil.  Hal ini dialami oleh hampir seluruh perempuan hamil. Sehingga perempuan hamil dianjurkan untuk mencukupi kebutuhan istirahatnya. Beberapa adat di Indonesia melarang perempuan hamil untuk bersitirahat (tidur siang) dengan berbagai alasan. Namun faktanya karena peningkatan kecepatan metabolisme tubuh, istirahat merupakan suatu hal yang harus dipenuhi untuk mencegah terjadinya permasalahn fisik maupun psikologis selama hamil.
3. Mual dan muntah. Mual dan muntah di pagi hari (morning sickness) timbul pada 50%-75% wanita hamil; dimulai antara bulan pertama dan kedua setelah terlambat menstruasi dan berlangsung sampai kira-kira bulan keempat setelah terlambat menstruasi. Perubahan hormonal hanyalah satu dari banyak penjelasan yang mungkin tentang penyebab terjadinya mual (nausea) dan muntah (vomitus) yang sering menjadi tanda dugaan kehamilan. Nausea dan vomitus normal terjadi pada kehamilan jarang berlangsung setelah kehamilan trimester pertama. Obat Anti-emetik (mual) berfungsi untuk mengurangi frekuensi mual di awal kehamilan (penggunaan anti emetik memiliki efek, tetapi informasi mengenai efek pada hasil janin masih sangat sedikit. sehingga penggunaan anti emetik dianjurkan dengan konsultasi dokter). Hasil studi menjelaskan bahwa konsumsi pyridoxine (vitamin B6) dapat mengurangi  mual selama hamil. Selain itu akupresure (menimbulkan efek relaks pada ibu), konsumsi permen jahe ataupun minuman jahe dan kayu manis dapat digunakan untuk mengurangi dasa mual dan muntah pada awal kehamilan. Selain cara-cara di atas, pengaturan pola makan dan variasi makanan menjadi salah satu alternatif mengurangi mual dan muntah. Ibu pada kehamilan awal dianjurkan untuk makan dengan porsi kecil namun sesering mungkin (sesuai keinginan ibu), jangan makan makanan yang merangsang pencernaan ibu (mengandung asam dan pedas, berkuah-jika merangsang mual atau berbau merangsang), hindari minum seusai makan. (penjelasan lebih rinci pada bagian mengatasi mual pada kehamilan)   
4. Sering Buang Air Kecil. Perubahan sistem peredaran darah dan fungsi kandung kemih akibat dari perubahan hormon progresteron mempengaruhi fungsi ginjal dan organ perkemihan lainnya. Daya tampung kandung kemih menurun dengan membesarnya rahim dan tekanan dari bagian bawah janin, menyebabkan rangsangan pengosongan kandung kemih semakin sering.
5. Sakit Kepala/Pusing. Sakit kepala atau pusing sering dialami ibu hamil pada awal kehamilan karena  peningkatan aliran darah ke tubuh yang menyebabkan perubahan akan tekanan pembuluh darah untuk menyeimbangkan adaptasi yang terjadi, sehingga Sering kali ketika akan mengubah posisi dari duduk/tidur pada posisi yang lain (berdiri) secara tiba-tiba menimbulkan rasa melayang (seperti akan jatuh/pusing). Selain diakibatkan karena perubahan fisiologis yang terjadi, sakit kepala/pusing yang lebih sering dari biasanya dapat disebabkan oleh faktor fisik (penyakit penyerta lainnya) maupun emosi.
6. Kram Perut. Kram perut saat trimester awal kehamilan seperti kram saat menstruasi di bagian perut bawah atau rasa sakit seperti ditusuk yang timbul hanya beberapa menit dan tidak menetap merupakan hal normal, karena adanya perubahan hormonal, pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligamen rahim mengalami peregangan sehingga menimbulkan rasa sedikit tidaknyaman. Namun perlu diperhatikan bahwa nyeri kram yang dimaksud bukanlah kram secara terus menerus dan menimbulkan rasa yang tidaknyaman serta diikuti dengan pengeluaran darah. Jika itu terjadi maka kehamilan mengalami ancaman.
7. Ptialisme (hypersalivasi). Produksi air liur berlebih dari biasanya, timbul sejak minggu kedua dan ketiga setelah terlambat menstruasi. Kemungkinan disebabkan oleh peningkatan kadar hormon estrogen serta progresteron yang mempengaruhi fungsi alat pencernaan.
8. Gusi Berdarah. peningkatan hormon progresteron selama hamil mengakibatkan kontur gusi menjadi lebih lunak, sehingga mudah mengalami luka. Namun hal ini biasa terjadi pada beberapa ibu hamil, sehingga untuk menghindarinya dengan melakukan pembersihan mulut (sikat gigi) dengan hati-hati dan konsumsi vitamin c dengan cukup (tidak saat ibu merasa mual)
9. Sembelit. Ibu hamil pada kehamilan lanjut (Trimester II dan III) biasa mengeluhkan kesulitan saat buang air besar. Keadaan ini diakibatkan karena peningkatan hormon progresteron yang mengakibatkan aktivitas usus menurun sehingga pencernaan menjadi lebih lambat dan pengosongan usus besar melambat. Selain itu ukuran rahim yang semakin besar akan menekan pada saluran pencernaan sehingga memperberat proses pencernaan yang terjadi. Sehingga untuk menghindari sembelit, dianjurkan ibu untuk minum lebih banyak (namun hindari saat mendekati waktu tidur karena dapat menyebabkan gangguan tidur akibat terbangun malam-ingin buang air kecil), mengkonsumsi makanan mengandung serat lebih banyak (sayur mayur dan buah-buahan), jika ibu meminum tabel penambah darah (sesuai instruksi tenaga kesehatan: bidan atau dokter) minum sesuai anjuran dan lakukan di malam hari.
10. Nyeri punggung. Nyeri pada punggung dialami oleh 20-25% ibu hamil pada trimester II dan III. Hal ini diakibatkan dari tarikan buah kehamilan yang semakin besar sehingga menimbulkan tambahan beban pada tulang punggung dan ekor ibu. Hormon progresteron yang membuat otot-otot menjadi lebih elastis (untuk menyiapkan pembesaran rahim) menjadi faktor pendukung terjadinya nyeri punggung. Menghindari rasa tidaknyaman pada punggung yaitu dengan melakukan posisi sehari-hari dengan baik, maksudnya perempuan hamil harus mampu memposisikan tubuhnya pada setiap kegiatan dengan baik. Saat tidur, hindari tidur terlentang (sebaiknya tidur dalam keadaan kepala lebih tinggi atau miring kearah kiri- pilih posisi senyaman mungkin), jika duduk upayakan duduk pada kursi dengan sandaran dan kaki tidak menggantung (jika duduk dilantai upayakan bersandar), jika membawa beban upayakan beban dibawa secara seimbang (antara lengan kiri dan kanan), hindari berdiri tiba-tiba dari posisi tidur maupun duduk (lakukan secara bertahap dengan menggunakan lengan dan tangan sebagai tumpuan)
11. Sikatri/Streae. Guratan putih atau hitam pada bagian paha, lengan atas dan atau perut sering mengiringi masa kehamilan seorang perempuan. Keadaan ini dialami oleh perempuan hamil terutama dengan peningkatan berat badan yang cukup drastis, yang menyebabkan kontur kulit mengalami peregangan berlebih dan menimbulkan rasa gatal dan bekas yang disebut sikatrik. Terdapat beberapa cara menhghindari sikatrik diantaranya dengan memberikan lotion atau body butter pada kulit untuk meningkatkan elastisitas. Namun pada perempuan yang memiliki riwayat keluarga dengan sikatrik, memiliki peluang lebih besar untuk tidak terhindar dari pembentukan sikatrik.
12. Masking Pregnancy/Kloasma Gravidarum. Topeng kehamilan merupakan nama lainnya, yaitu keadaan timbulnya bercak hitam ataupun kecoklatan pada kulit wajah akibat dari peningkatan hormon estrogen saat hamil. Pemutih kulit tidak dianjurkan digunakan selama hamil, sehingga kloasma selama kehamilan tidak dapat dihilangkan namun dapat dihindari dan atau dikurangi, yaitu dengan menggunakan tabir surya atau pelembab yang mengandung UV dan aman untuk kehamilan (penggunaan sebaiknya konsultasi pada dokter).
13. Penambahan Berat Badan. Selama hamil penambahan berat badan haruslah dipantau dengan baik. Penambahan berat badan yang drastis dapat menyebabkan munculnya masalah baik selama kehamilan maupun saat bersalin. Pun begitu dengan penambahan berat badan yang minim, akan berdampak pada terhambatnya pertumbuhan janin. penambahan berat badan yang dianjurkan disesuaikan dengan standar Indeks Massa Tubuh (IMT) dari kementrian kesehatan maupun WHO, yaitu dengan menghitung besarnya IMT= Berat badan sebelum hami (dalam Kg) dibagi dengan Tinggi Badan kuadrat (dalam m).

PSIKOLOGIS dalam KEHAMILAN

1. Sedih dan ambivalen. Perasaan sedih dan ambivalen, biasanya dialami oleh ibu hamil pada trimester I. Perasaan ini muncul akibat adanya perubahan tanggung jawab yang baru sebagai ibu hamil yang akan ditanggungnya. Perasaan kecemasan ini dapat diakibatkan karena kemampuannya untuk menjadi seorang ibu, selain itu masalah-masalah keuangan, masalah rumah tangga dan juga penerimaan lingkungan dan keluarga terhadap kehamilannya. Perasaan ambivalen ini biasanya berakhir dengan sendirinya seiring ia menerima kehamilannya. Namun untuk dapat mengatasi hal ini dukungan orang terdekat merupakan kunci utama.
2. Depresi. Perubahan fisik ibu berupa mual dan muntah, kelemahan dan perubahan nafsu makan dapat mencerminkan konflik dan depresi. Keadaan ini merupakan fase kebelanjutan dari ambivalen yang tidak tertangani dengan baik.
3. Sukacita. Beberapa wanita, terutama mereka yang telah merencanakan kehamilan atau telah berusaha keras untuk hamil, merasa sukacita sekaligus tidak percaya bahwa dirinya telah hamil dan mencari bukti kehamilan pada tiap jengkal tubuhnya. Trimester pertama sering menjadi waktu yang sangat menyenangkan untuk melihat apakah kehamilan dapat berkembang dengan baik. Hal ini biasanya dialami oleh wanita yang mempunyai riwayat keguguran atau yang telah lama menunggu kehamilannya. 
4. Libido menurun. Tingkat Libido bervariasi pada setiap perempuan, sehingga antara satu dan lainnya memiliki perbedaan. Meskipun pada beberapa wanita mengalami peningkatan libido, tetapi secara umum wanita hamil pada trimester pertama mengalami penurunan libido. Libido secara umum sangat dipengaruhi oleh keletihan, nausea, depresi dan perubahan fisik yang mengganggu kenyamanan ibu.  

     Disaat inilah peran suami sebagai orang terdekat sangat penting. Perhatian, dukungan dan pengertian menjadi dasar bagi kesehatan kehamilan, karena jika tekanan yang terjadi tidak dapat diatasi dengan baik, maka akan menyebabkan peningkatan kotekolamin yang merangsang produksi hormon stress dan berdampak pada kesehatan fisik maupun psikologis ibu dan janinnya.



DAFTAR PUSTAKA

1. Bobak, 2010, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 
2.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796155?dopt=Citation 
3. Varney H, 2010, Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Penerbit Buku Kedoteran EGC, Jakarta 
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10914451?dopt=Citation 
5. Manuaba, 2005, Pelayanan Kebidanan untuk bidan, mahasiswa dan tenaga kesehatan, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, jakarta.
6. Saifudin, 2009, Ilmu Kebidanan, Jakarta
7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10994181?dopt=Citation 8. Sulistyawati, Ari. (2009). Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Penerbit : Salemba Medika 
8. Keseluruhan isi merupakan hasil sitasi beberapa sumber (jurnal penelitian internasional dan nasional, text book kebidanan, onstetri dan ginekologi yang telah disusun dan diterbitkan dalam buku "Asuhan Kehamilan Berdasarkan Bukti-Paradigma Baru dalam Asuhan Kehamilan", Sagung Seto, 2014 penyusun, Irianti, dkk)